张伯礼院士纵论中医药抗“疫”:中西医并重 打造中国特色医疗急救体系女人

2020-03-11

  图为张伯礼接受记者采访。记者 程敏 摄

  3月10日,武汉地区16家方舱医院全部休舱。中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼,1月27日应中央疫情防控指导组急召飞赴武汉,至今已逾40天,一直战斗在抗疫一线未下战场。作为中央疫情防控指导组专家组成员的他,同时还是武汉地区首家以中医药治疗为主的江夏方舱医院总顾问。

  在这一特殊时点,张伯礼院士就中医药/中西医结合抗击疫情所遇到的困难,以及此次疫情后中医药发展前景等问题,接受了《经济参考报》记者的连线采访。

  张伯礼指出,客观讲,此次中医药全面、尽早、深度介入疫情防控前所未有,成效显著。但在救治过程中,中医药也确实遇到了一些认识、政策等方面的困难。他认为,在此次疫情防控中,中医药开始形成独具我国特色优势的公共卫生治理新模式,至少有四大启示值得深入思考。应当认真总结这次好的经验,真正做到中西医并重,打造具有中国特色的医疗急救体系。

  疗效:

  中医药疗效确切 关键环节能力挽狂澜

  《经济参考报》记者:中医药/中西医结合治疗新冠肺炎的最新总体情况如何?请提供包括病例数、治疗药物和治疗效果等具体信息。

  张伯礼:截至3月3日0时,在全国确诊病例中,中医药治疗病例达到92.58%。其中,湖北省和武汉市的参与比例分别为91.86%、89.40%。武汉市隔离点当日服用中药患者的比例为96%。方舱医院累计服用中药人数超过90%。因临床治疗的数据多在整理中,仅就几个案例介绍。

  湖北省中西医结合医院首批52例患者(普通型40例,重症10例,危重症2例),分为中西医结合治疗组34例,单纯西药治疗组18例。数据分析显示:中西医结合组与西药组相比,临床症状消失时间减少了2天,体温复常时间缩短了1.74天,平均住院天数减少了2.21天。中西医结合组2例患者从普通型转为重症,单纯西药组6例转为重症。临床治愈率中西医结合组,较西药组高30%。

  江夏方舱医院收治567例轻症和普通型患者,以宣肺败毒汤和清肺排毒汤为主,配合颗粒剂随症加减,有的辅以太极、八段锦和穴位贴敷等。患者临床症状明显缓解,咳嗽、发热、乏力、喘促、咽干、胸闷、气短、口苦、纳呆等症状较治疗前明显改善,目前没有患者转为重症。?口方舱医院收治330例患者,几乎未予以中药治疗,后有32例患者转成重症。这显示了中药干预确有防止病情转重的效果。

  武汉大学人民医院、武汉金银潭医院、广州医科大学第一附属医院等9个省份23家医院共同参与的,中药连花清瘟治疗新型冠状病毒肺炎前瞻性、随机、对照、多中心临床研究,纳入符合要求的284名新冠肺炎患者。研究结果显示,主要临床症状消失率、临床症状持续时间、肺部影像学好转率、临床治愈率以及疾病持续时间等方面,连花清瘟联合治疗组均明显优于常规治疗组。

  《经济参考报》记者:据了解,江夏方舱医院以中医药综合治疗轻症患者为主。请介绍下江夏方舱医院总体疗效数据。

  张伯礼:江夏方舱医院收治567例患者,轻症约71%,普通型29%,目前没有患者转为重症,已经累积出院284例,目前无患者出舱后复阳。患者年龄分布:20-40岁占29.5%,40-59岁占49.3%,60岁以上占17.7%。患者入院症状:约30%的患者存在乏力、气短的症状;约40%的患者有咳嗽症状。中医舌象以舌红苔黄腻、舌淡胖苔白腻为主,脉象以滑脉和濡脉为主。以上中医症状也符合湿邪致病的特点,从热化和寒化表现。经中医辨证,以清肺排毒汤和宣肺败毒方为主,少数人配合颗粒剂随症加减,辅以太极、八段锦和穴位贴敷,患者临床症状明显缓解。

  经治疗后,患者体温控制良好。99%患者体温小于37℃,仅有1%的患者体温高于37℃。患者CT影像治疗后显著改善,临床症状明显缓解。咳嗽、发热、乏力、喘促、咽干、胸闷、气短、口苦、纳呆等症状较治疗前明显改善。

  我们非常关注的是患者痊愈时间和轻症转重症比例,这两个指标是评价中医药是否有效的核心指标。从以上几个研究都可以看到,这两个指标都有确切疗效。

  《经济参考报》记者:请问,在武汉乃至整个湖北地区,中医药/中西医治疗重症、危重症患者效果如何?

  张伯礼:中医药在重症患者治疗中起辅助作用,虽然是配合,但也不可或缺,在关键治疗环节上发挥作用,也能起到力挽狂澜的作用。

  一项75例的重症患者临床对照试验显示,中西药并用组和单纯西药组相比,核酸转阴时间、住院时间平均缩短3天。危重症患者,经过中医和西医专家的联合会诊、辨证论治后,中药在改善血氧饱和度、抑制炎症风暴等方面有积极的作用。

  在重症、危重症患者的救治中,经中西医结合专家组联合临床观察,根据病情合理选择血必净、参麦/生脉、参附、痰热清、热毒宁等注射剂,在防止重症转危重和降低病死率方面有一定的作用。

  反思:

  中医药介入前所未有 但也遇到困难

  《经济参考报》记者:说到中药注射剂,前些年,对它的质疑反对声音不小,二级和二级以下医院使用中药注射剂的话,医保不予报销。这次抗击疫情中,国家诊疗方案里,则对重症危重症患者推荐使用中药注射剂。您如何看待这个问题?

  张伯礼:国家版诊疗方案中推荐的中药注射剂都是经过上市后临床安全评价的,且临床应用多年确有疗效。

  对于临床多年实践有效且经过安全评价的中药注射剂,应该予以推广使用,它们是关键时刻能救命的,不应一概而论。目前市场上有三分之一的中药注射剂应该果断淘汰,这些年对中药注射剂的质疑也主要源于它们。这个事情已经拖了十几年了,真是到了该解决的时候了。

  疫情当前,救命为重。现存重症患者还有近4800人,治疗关口前移,大胆及早使用中药注射剂,对一部分重症患者往往能起到力挽狂澜的作用。比如,有的病人氧合水平较低,血氧饱和度波动较大。这种情况下,使用生脉注射液、参麦注射液等,往往一两天后病人的血氧饱和度就稳定了,再过一两天,氧合水平就上去了。对于可怕的炎性因子风暴,血必净注射液有阻止或延缓病情进展作用。有些患者肺部感染吸收慢,加注热毒宁、痰热清注射液,可以和抗生素起到协同效应。现在武汉包括金银潭医院、武汉肺科医院、武汉协和医院的重症病人,也开始中西医联合会诊,较多患者使用了中西结合治疗。对重危症患者要果断、及早使用中药注射剂。

  《经济参考报》记者:从去年开始,限制西医开具中成药处方的政策出台实施。这次抗击疫情中,国家诊疗方案则推荐使用一些效果不错的中成药。您对此怎么看?

  张伯礼:2019年7月,相关政策要求,“对于中药,中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等,遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师,经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后,遵照中医临床基本的辨证施治原则,可以开具中成药处方”。这个政策的目的是鼓励西医学习中医药理论,遵循中医药特点规律和辨证施治的原则规范,合理使用中成药,而非禁止或限制西医开具中成药处方。但执行起来却“一刀切”,限制了西医专科医生使用中成药。有的西医专科医生说,“很多专科中成药都是我们参加研究和评价的,现在却不能用了。”

  这次抗击疫情中,据当地临床医生反映,武汉地区使用中药比例低的一个原因,就是西医不能开中药处方。目前国家诊疗方案推荐使用的这些中成药,是临床常用且经过安全评价的,在国家诊疗方案中,对中医认识此病的病因病机以及中成药对应的临床表现予以清晰地描述,通俗易懂。这既解决了防治疫情下中医师人员不足不能一一指导用药的问题,又保证了遵循中医理论的中成药用药规范。

  《经济参考报》记者:近来,广东的肺炎一号(透解祛瘟颗粒)、江苏的芪参固表颗粒、羌藿祛湿清瘟合剂等,在相关省内获批院内制剂。但近些年来,中成药新药品种已很难获批。有人建议,为更有力抗击疫情,应从前些年三期临床试验的申报药品中,选择一些疗效显著的中成药品种,开辟绿色通道尽快放行,以救助更多患者。您怎么看?

  张伯礼:近年中成药新药注册审批数量和获批数量都远远不如化药,近些年来中成药新药年获批数量基本都是1-2个。主要原因是目前制度对中药新药审批的要求更加严格,有些政策脱离中医药特点和实践的需要,还有些相关企业对研发的投入不足,目标定位不清晰。针对新药审批,确实应该把人民群众的利益放在第一位,严格把控质量,保证安全性。但同时也应该考虑遵循中医药自身特点和规律,尊重人们用药的历史经验和实践。切不可套用西药管理办法去管中药。考虑到目前新冠肺炎有效药物的急需性,有关部门应该适当简化新药审批的要求和程序。

  《经济参考报》记者:您此前在接受采访时提出,此次疫情防控的教训之一,是基层社区的卫生能力明显不足。那么多人,一发热就往大医院跑,如果社区能力足够,能发挥“拦阻干预”作用,疫情可能会在早期就得到有效控制,“强基层”要真正落地。在疫情防控中,怎样才能做到“强基层”?

  张伯礼:应对突发疫情,必须关口前移,充分发挥基层医疗机构的作用,不断提高基层卫生与健康工作质量,为健康中国提供强有力支持。当前,基层医疗机构体系不完善、总量不足、质量不高、结构不合理、分布不均衡等矛盾和基层医务人员能力不足等问题明显。

  究其原因,主要还是基层医疗机构体制机制问题,原来基层卫生机构红红火火,药品取消加成,补贴又不能足额到位,打击了基层医务人员积极性,基层卫生机构只能是冷冷清清了。

  《经济参考报》记者:据反映,在治疗新冠肺炎初期,武汉当地医疗机构中医人员匮乏、中药数量不足等问题制约中医药/中西医结合治疗的疗效。除此之外,中医在这次新冠肺炎治疗中是否还遇到其他困难?

  张伯礼:客观讲,此次中医药全面、尽早、深度介入疫情防控前所未有,且成效显著。中药数量不足问题并不明显,还要衷心感谢湖北当地一些中药企业,如九州通等企业,加班加点、保质保量支持一线用药,是真正的保障英雄。但在这次新冠肺炎救治中,中医药确实也遇到了一些困难。开始的时候,主要是相关部门对中医药认识程度不够。2月6日,国家中医药管理局发布消息称,中药清肺排毒汤治疗新冠肺炎总有效率可达90%以上,各省使用中医药取得较好疗效。到2月10日,湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室的《关于新冠肺炎中医药治疗及信息统计报送工作的紧急通知》中显示,湖北省中医药参与治疗率仍仅为30.2%,中医药参与救治的作用没有得到充分发挥,影响了救治效果。后来在中央指导组的支持下,中医药才得到普及推广。

  然而,值得注意的是,在近日中国-世卫组织疫情考察专家组报告中,几乎未提及中医药的贡献,这令人感到非常遗憾。

  展望:

  中西医应紧密合作 打造中国特色急救体系

  《经济参考报》记者:据了解,从抗击疫情早期至今,中药处方主要是使用协定方。现在有报道说,有的患者已经开始“一人一方”。这是不是意味着,前方压力有所减轻,中医开始有时间精力给每个病人号脉开方?辨证论治是中医药精髓,如果后面患者“一人一方”越来越普遍,疗效会不会越来越好?

  张伯礼:中医药学在我国历史上数千次与瘟疫的抗争中,积累了大量的理论经验和治疗策略,至今仍有很大的临床指导价值。在此次新冠肺炎的中医诊治中“专病专方”和“一人一方”并不矛盾,是中医辨证论治和辨病论治的有机结合,是中医在新冠肺炎不同病情发展阶段所采取的不同治疗策略。

  明代著名温病学家吴又可在《温疫论》中说,“然则何以知其为疫?盖脉证与盛行之年所患之症,纤悉相同,至于用药、取效,毫无差别”。即根据疫病发病特点,某一疫病皆有相同病因、相同症状,因此,治疗时“专病专方”就能收到良好的效果。

  早期新冠肺炎轻症、普通型患者人数庞大,病因基本相同,表现症状也相似,因此采用协定方通治,熬“大锅药”就可取效,大多数患者可通过协定方治愈。

  对于少数使用协定方效果不明显的患者,以及一些病情较重的患者,我们重点关照,采用辨证论治,“一人一策”,“一人一方”,取得的疗效也较好。

  当然,客观讲,外省市病人相对少,有条件使用“一人一方”的治疗方法,武汉有数万病人,“一人一方”比较有难度。

  《经济参考报》记者:在疫情防控中,中医药应如何发挥作用,以提升基层社区的卫生能力?中医在这次新冠肺炎疫情中形成了怎样的模式,对新发突发传染病防治有什么样的启示意义?

  张伯礼:中医药在此次疫情中的参与力度和广度前所未有,四千余中医医务人员奔赴一线参与救治,组建了中医病区,确定了湖北中西医结合医院、武汉市中医院等定点医院,紧急调集中医医疗队支援武汉,筹建了江夏方舱医院,使病患得到了系统规范的中医药治疗,取得了很好的效果。

  归纳为以下几点:对于隔离确诊患者、疑似患者、发热患者、确诊患者的密切接触者,给予中药汤剂,起到了分化人群、控制病情、抚慰情绪的作用;承包方舱医院,中医成主力军;重症辅助治疗,也能力挽狂澜;恢复期促康复,减少后遗症。

  这也给了我们很多启示:一是今后再有类似疫情出现,务必第一时间上中医药,中医药干预越早效果越好;二是中医成建制、“承包”定点医院是好方式,可以独立按中医药方法施治,很快总结出好的经验;三是应将中医药纳入国家公共卫生体系之中,必须给中医明确的地位,真正做到中西医并重、中西药并用;最后,更长远地讲,医疗、预防也应一体化,不能截然分开。我们应建立一支专业精湛的预防队伍,同时要让更多的医护人员懂预防。

  《经济参考报》记者:您在刚到武汉接受采访时提到,正在武汉开展中医证候学调查。请问,这一调查对抗击疫情、对中医药/中西医结合治疗有何意义?现在有何阶段性成果可以公布?

  张伯礼:辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则,证候是处方用药的基础。国家版诊疗方案是在临床调查基础上制定的,这也是一个进步。不仅仅是凭经验,而是注重了临床证候学的观察研究,再结合专家经验进行综合分析。诊疗方案中医药治疗部分也将轻症、普通型、重症、危重症等各类病人进行了证候分型,并对不同证型给出了推荐用药。

  我们开展的对湖北省中西医结合医院、武汉市中医院,以及天津、河南等地800例确诊患者,包括轻症、普通型、重症和危重症患者的证候学分析,得出了一些规律,修订完善了诊疗方案。

  通过对不同病情分级患者中医证候信息的分析,有以下结论:本次疫病是以湿毒为主要表现的“湿毒疫”。轻症表现为湿邪初起,以肺气宣发失常为主,主要证型为寒湿郁肺和湿热蕴肺为主;普通型为邪正交争,主要证型为湿毒阻肺,临床症状以咳嗽、乏力、胸闷气短、低热、纳呆,舌苔黄腻或白腻,脉滑或濡;重症为邪气偏胜,毒邪阻闭肺气,主要证型为疫毒闭肺,邪从热化明显,临床主症为喘促、气短、乏力、咳嗽、纳呆,舌红苔黄腻为主;危重症表现是正气衰败,主要证型为内闭外脱。

  《经济参考报》记者:中医药在此次疫情中发挥了重要作用,经过这次疫情,您认为中医药会有什么新的定位?

  张伯礼:中医药在此次疫情防治过程中,有了自己的成建制队伍和定点医院,使病患得到了系统规范的中医治疗,取得了很好的效果,这具有标志性的意义。同时,中医承包的方舱医院中,如江夏方舱医院成立了患者党小组,让患者从单纯接受治疗转变为参与管理和治疗。医患关系和谐,像一个社区也像一个大家庭。此外,患者除了服用中药,也进行了艾灸、穴位贴敷等理疗,以及八段锦、太极拳等功法锻炼,中医药综合施治取得良好效果。

  我们应该好好总结这些经验,中医药应得到国家相关部门及世界卫生组织的正确认识,为全球公共卫生治理贡献中国智慧与中国方案。我们要真正做到中西医并重,不可过了疫情又忘了中医药!中西医应紧密合作,打造具有中国特色医疗急救体系!

  同时,国家要加强中国文化自信的宣传引导,对于社会上有组织的“中医黑”、对于故意诋毁中医药的有害信息,要进行严格管理,对打着中医药幌子的“伪中医”也要加强管理,给中医药一个传承发展的健康空间和社会环境。(记者 张超文 王小波 周宁)

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